一、制定文件的背景
从2001年建立职工医保制度至今，我省已经形成以职工医保和城乡居民医保为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。但随着医改深入推进，特别是多层次医疗保障体系不断完善及人口老龄化程度不断加深，我省基本医保基金支出增幅持续高位，基金支付压力凸显：2012-2017年，职工医保基金支出从312亿元增加到666亿元，增长113.5%，年均增幅16.4%，17年有6个地区出现当期收支赤字。居民医保基金支出从164亿元增加到326亿元，增长98.8%，年均增幅14.7%，17年有29个地区出现当期收支赤字。控制医保费用过快增长以确保医保基金可持续运行成为当务之急。为此，2016年12月，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委联合印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社【2016】242号），明确要求各地进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，并将对各地基本医保控费情况进行考核通报。为贯彻落实好国家文件，我们起草了《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的实施意见》（以下简称《实施意见》），组织各地做好基本医保基金控费有关工作，确保我省基本医保基金可持续运行。
二、文件框架和主要内容
《实施意见》的主要框架分四个部分，分别是加强基本医疗保险基金收支预算管理、严格基本医疗保险基金预算执行、实施基本医疗保险支付方式改革、加强考核通报和组织实施。
（一）加强基本医疗保险基金收支预算管理
一是科学编制收支预算。要求各地严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，在做好年度预算工作基础上，根据国家和省关于社会保险基金中期部署、基金精算平衡报告等，结合地方中期财政财务规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。
二是依法足额征收保费。要求各地加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。稳步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入正向挂钩的筹资机制，稳步提高城乡居民基本医疗保险个人缴费占总筹资的比重。完善城乡居民基本医疗保险转移支付补助办法，建立省级补助与各地城乡居民基本医疗保险筹资挂钩机制。
三是依法足额安排财政补助。要求各地做好一般公共预算与社会保险基金预算的衔接，足额安排财政补助预算，补助资金及时拨入社会保险基金财政专户。对未按规定足额安排财政补助预算或未及时拨付财政补助资金的统筹地区，扣减省级补助资金。
四是规范个人账户支出。要求各地完善职工基本医疗保险个人账户制度，加强职工基本医疗保险个人账户支出管理。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，完善门诊费用统筹。
五是完善待遇支付政策。要求各地在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险待遇水平，稳步提高大病保障水平。完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，合理拉开基层医疗机构和二、三级医院间报销水平差距。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例。稳步推进跨省异地就医住院费用直接结算工作。
六是坚持基金精算平衡。要求各地建立健全基本医疗保险基金精算制度，全面开展基本医疗保险基金精算分析，依据精算结果及时完善基本医疗保险政策制度。
（二）严格基本医疗保险基金预算执行
一是严格收支预算执行。要求各地严格按照批准的基本医保预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。
二是实施全程实时监控。要求各地按照国家和省统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估。
三是做好相关信息披露。要求各地推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。
（三）实施基本医疗保险支付方式改革
一是全面改革支付方式。要求各地全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施办法，定期评估支付方式改革效果，不断完善医保支付方式。
二是建立质量控制机制。要求各地完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。建立以群众满意度和医疗总费用控制情况为核心的考核评价体系，并将考核结果与基金支付挂钩。
三是建立激励约束机制。要求各地建立健全“结余适当留用、合理超支分担”的激励约束对等机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。。
四是建立谈判协商机制。要求各地指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。
五是同步推进配套改革。要求各地按照国家和省统一部署，大力推动医保、医疗、医药联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序。
（四）加强考核通报和组织实施
一是建立绩效考核机制。要求各地加强对社会保险经办机构的绩效考核，将基本医疗保险预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高经办服务质量转移。
二是建立表扬通报机制。要求各地严格对照考核指标要求，扎实推进基本医疗保险各项工作，努力控制医疗费用不合理增长。
三是做好组织实施工作。要求各地充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实，并尽快制定出台本地区实施意见，建立控费考核评价机制。
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